Le cause di iperferritinemia

Cos'è la ferritina?

• La ferritina è una proteina presente in tutti gli organismi viventi, dalle piante all’uomo. È contenuta prevalentemente nelle cellule, dove svolge la sua funzione principale: immagazzinare il ferro, rilasciarlo in caso di necessità o mantenerlo in una forma di deposito.
• La ferritina è formata da un complesso di elementi più piccoli (subunità) che si uniscono a formare una sorta di guscio, all’interno del quale viene immagazzinato il ferro in una forma non tossica (ogni molecola di ferritina può contenere fino a 4500 atomi di ferro).
• Una piccola quota di ferritina è presente anche nel sangue, in quantità generalmente proporzionale alla ferritina presente nei tessuti, ed è misurabile (ferritina sierica). La ferritina presente nel sangue è quasi completamente priva di ferro e deriva da due componenti:
  - la più rilevante è dovuta alla secrezione attiva da parte delle cellule epatiche e soprattutto dei macrofagi, le cellule “spazzino”, abbondanti nella milza e, in minor misura, nel fegato;
  - la minore è dovuta al rilascio della ferritina tissutale da parte delle cellule che naturalmente giungono al termine della loro vita.

Quali sono i fattori che regolano la produzione della ferritina?

• In primo luogo il contenuto di ferro nelle cellule: se aumenta il ferro, aumenta anche la produzione di ferritina; se diminuisce il ferro, diminuisce anche la ferritina. Questa è la ragione per cui il dosaggio della ferritina nel sangue è comunemente utilizzato per identificare stati di sovraccarico o di carenza di ferro.
• In secondo luogo la presenza di uno stato infiammatorio (infezioni più o meno severe, malattie infiammatorie acute e croniche, neoplasie), ma anche svariate situazioni cliniche (per esempio alterazioni del metabolismo lipidico e glucidico, ipertiroidismo). In questi casi aumenta la produzione di ferritina nei tessuti (e di conseguenza anche nel sangue) indipendentemente dal contenuto di ferro.

Quali sono le condizioni in cui aumenta la ferritina nel sangue?

• Negli stati di sovraccarico di ferro, qualunque ne sia la causa. In questi casi l’incremento di ferritina è spesso preceduto dall’aumento della sideremia (ferro circolante nel sangue) e, soprattutto, della percentuale di saturazione della transferrina. Nelle fasi iniziali di sovraccarico di ferro è anche possibile osservare valori di ferritina ancora nei limiti di normalità in presenza di una saturazione elevata. Esistono alcune eccezioni: stati di sovraccarico di ferro caratterizzati da ferritina elevata con saturazione della transferrina normale o bassa. Si tratta di condizioni in cui il ferro viene bloccato all’interno delle cellule (deficit di ferroportina o emocromatosi tipo 4, aceruloplasminemia ereditaria, sovraccarico di ferro associato agli stati dismetabolici).
• Negli stati infiammatori acuti e cronici, infezioni o neoplasie. In questi casi l’incremento della ferritina sierica non è correlato al contenuto di ferro nei tessuti.
• Negli stati in cui estese porzioni di un tessuto vanno incontro a morte cellulare (necrosi). In questi casi la ferritina contenuta nelle cellule viene liberata nel sangue e la ferritina sierica risulta elevata, talvolta anche in misura rilevante, ma non correlata alla presenza di un reale sovraccarico di ferro. Ciò è particolarmente vero nelle epatiti acute e croniche, perché nel fegato le concentrazioni di ferritina sono molto elevate, dato il suo ruolo primario come organo di deposito del ferro.
• In alcune rare condizioni in cui la sintesi della ferritina è sregolata per un difetto genetico o per alterazioni nella secrezione della ferritina. Anche in questo caso l’iperferritinemia non si associa a un sovraccarico di ferro. Si riconoscono due situazioni: l’iperferritinemia associata a cataratta precoce (sindrome dell’iperferritinemia e cataratta ereditaria), dovuta a mutazioni nella regione che regola la sintesi della ferritina, e l’iperferritinemia benigna, in cui sarebbe alterato il processo di secrezione della ferritina stessa. Entrambe sono condizioni a trasmissione dominante.

Quali esami fare in presenza di una iperferritinemia?

• Percentuale di saturazione della transferrina nel sangue: valori elevati suggeriscono l’esistenza di un sovraccarico di ferro. Valori normali non escludono un sovraccarico di ferro (deficit di ferroportina, aceruloplasminemia ereditaria, sovraccarico di ferro associato agli stati dismetabolici), ma è necessario escludere la presenza di altre situazioni (vedi sotto).
• Indici infiammatori (VES, PCR, ...): se elevati è possibile che si tratti di un’iperferritinemia associata a infiammazioni acute o croniche, infezioni o neoplasie. In questi casi bisogna procedere con ulteriori indagini per identificare la causa.
• Transaminasi: se alterate possono indicare sofferenza epatica da sovraccarico di ferro (in questi casi l’incremento non è di solito particolarmente marcato), ma anche un’epatite virale cronica come causa dell’iperferritinemia (in tal caso è necessario procedere con gli accertamenti appropriati).

E poi?

• Analisi delle mutazioni del gene HFE: in caso di iperferritinemia con saturazione della transferrina elevata, permette di stabilire l’esistenza di una forma di emocromatosi correlata al gene HFE.
• Emocromo e reticolociti: possono orientare verso una diagnosi di sovraccarico di ferro associato ad alcune forme di anemia.
• Colesterolo, trigliceridi, glicemia, uricemia: possono orientare verso una diagnosi di sovraccarico di ferro associato agli stati dismetabolici. In questo caso anche l’aumento del peso corporeo può indirizzare verso questa ipotesi.
• Studio familiare: se gli esami indicano un sovraccarico di ferro e quelli sopra riportati risultano nella norma, è possibile che si tratti di una forma di emocromatosi non correlata al gene HFE. Lo studio familiare può permettere l’identificazione di altri casi e chiarire se si tratta di una forma ereditaria. In questi casi si può procedere a indagini genetiche più complesse per la ricerca di mutazioni di altri geni implicati in rare forme di emocromatosi ereditaria.
• Risonanza magnetica (RM) per quantificare il ferro epatico e di altri organi: è una metodica precisa se eseguita in centri in cui la procedura è stata validata. Il limite della RM è che non consente di definire la distribuzione del ferro nel fegato, dato talvolta utile ai fini diagnostici.
• Valutazione del danno negli organi bersaglio: in base al quadro clinico può essere necessario eseguire indagini per definire il danno epatico (Fibroscan, biopsia epatica), cardiaco (ecocardiografia, ECG 24 ore), endocrino (curva da carico di glucosio, dosaggi ormonali, test di stimolazione), osteo-articolare (Rx o RM mirate, mineralometria ossea).
• Biopsia epatica: serve per valutare l’esistenza di un danno a carico del fegato e definire presenza ed entità del sovraccarico di ferro nei casi dubbi.

Ricorda

È sempre bene rivolgersi al medico curante ed eventualmente a un centro specialistico.

prof. Alberto Piperno

 

 

[Articolo pubblicato il 10-12-2000 e aggiornato il 10-03-2014]