IL SALASSO TERAPEUTICO

Con un salasso si rimuovono dal circolo sanguigno 350 o 400 ml di sangue. Il sangue contiene per il 40-45% una parte solida costituita dai globuli rossi (in grande maggioranza), dai globuli bianchi e dalle piastrine e una parte liquida (il plasma) che contiene proteine, grassi, oligoelementi, ecc, essenziali per la vita.
Togliere il sangue, se non c'è una chiara indicazione medica, vuol dire affaticare l'apparato cardiocircolatorio, indurre una anemia, depauperare l'organismo di elementi vitali. Viceversa, il salasso terapeutico può essere una terapia molto efficace nelle malattie da sovraccarico di ferro quali l'emocromatosi, dove il salasso terapeutico è terapia salvavita, la porfiria cutanea tarda, in cui la salassoterapia elimina le alterazioni cutanee (vesciche e bolle), così fastidiose e dolorose, nella policitemia vera, malattia tumorale caratterizzata da un eccesso di globuli rossi e infine saltuariamente nella bronchite cronica, condizione in cui i bassi livelli di ossigeno circolante stimolano la produzione di globuli rossi in quantità eccessive (policitemia secondaria).

Oggi quindi le indicazioni mediche all'uso del salasso terapeutico sono assai limitate e si basano su delle precise conoscenze scientifiche, ma così non è stato in passato, quando il salasso costituiva una pratica terapeutica comune, basata su concezioni mediche ridicole o quanto meno assai discutibili. L'uso improprio e, spesso, l'abuso dei salassi che avveniva in passato, può essere considerato un vero atto vampiresco nei confronti delle malcapitate vittime.

Il salasso: usi ed abusi nella medicina nell'antichità
 Nell'antichità dominava nella medicina il concetto ippocratico dei quattro umori. In questo ambito il salasso, quale pratica atta ad allontanare dal corpo gli "umori peccanti, concotti e putredinosi" era in gran voga. Spesso il salasso veniva eseguito da "praticoni" che avevano scarsa o nessuna conoscenza delle malattie e tantomeno dei segni e sintomi che distinguono le une dalle altre, cosicché del salasso se ne fece spesso abuso con risultati nefasti per i pazienti.

Ancora nel 1800 vigeva una concezione primitiva della medicina ed alcune teorie sostenevano che le malattie derivassero dal diminuito o accresciuto eccitamento (forza vitale) distinguendo quindi le malattie in due sole classi: quelle da debolezza (asteniche) o da eccessivo vigore (steniche). Le malattie steniche si curavano con frequenti e generosi salassi con risultati spesso disastrosi.
E' interessante a questo proposito riportare, qui di seguito, quanto scriveva nel 1800 un medico italiano sull'uso e l'abuso del salasso.

"S'ignora l'epoca non solo in cui si è cominciato ad aprire col ferro o col morso degli animali le vene (salasso, applicazione di sanguisughe, ndr), ma ben anche chi abbia insegnato questa maniera di curare le malattie. E' verosimile che qualche spontanea sortita di sangue, sia emorragia dalle nari (epistassi, ndr) o di altra parte con sollievo e guarigione dell'ammalato, abbia insegnato ad imitare coll'arte, cioè col taglio delle vene, i salutari sforzi della natura nelle malattie.
...Ma avvenne (di questa terapia, ndr) come di molti ritrovati in medicina, che vengono da alcuni troppo generalizzati perché sono riusciti utili in qualche caso; da altri sempre rigettati e proscritti, perché talvolta non riuscirono proficui o furono nocivi. Tra coloro (contrari al salasso, ndr) si distinsero specialmente Crisippo ed Erisistrato, ...Paracelso e tanti altri nelle età posteriori. A costoro si possono contrapporre, fra gli antichi, Galeno ed i suoi fautori, i quali erano così amici del salasso, che poco o niente calcolando l'influenza del sangue alla vita, trovavano facilmente bisogno di estrarne e sovente fino all'estinzione delle forze e dell'esistenza. Quest'ultima maniera di vedere e curare le malattie fu così comune in Francia verso la metà del secolo scorso (1750, ndr), che i Tedeschi chiamarono la medicina francese di allora carneficina medico-gallica.
...Mi sono studiato di esaminare nel miglior modo a me possibile... quando e fino a qual punto possa giovare il salasso nelle malattie, e quali siano le conseguenze de' molti salassi... fatti intempestivamente..., e saranno compiuti i miei voti, se richiamando l'attenzione dei medici su d'un punto così interessante di medicina pratica avrò sufficientemente dimostrato che alcune delle ragioni addotte in favor del salasso sono false, e che le altre non son giuste, ...per cui ne risulti dover essere assai più raro il bisogno di trar sangue, e molto più limitato il numero dei salassi".
(Da: Osservazioni sull'uso del salasso di Anselmo Prato, medico astante dell'Ospedale Maggiore di Milano, 1812)

Il salasso: terapia elettiva del sovraccarico di ferro
Il salasso è la terapia di elezione nell'emocromatosi e nella porfiria cutanea tarda, è una terapia in fase di validazione nelle malattie con sovraccarico di ferro associato a malattie dismetaboliche e ad epatiti croniche virali, in quest'ultimo caso in alternativa o in combinazione con l'interferone.
Con il salasso da un lato si rimuove il ferro contenuto nei globuli rossi, pari a circa un milligrammo ogni due millilitri di sangue rimosso (quindi con un salasso di 400 ml si rimuovono circa 200 milligrammi di ferro), dall'altro si stimola l'organismo a produrre nuovi globuli rossi utilizzando il ferro depositato. Una volta consumato il ferro nei depositi si sviluppa uno stato di deficit di ferro e infine l'anemia.
Gli individui normali non sono in grado di tollerare un numero eccessivo di salassi perché la loro quantità di ferro depositata è limitata (da 200 a 1000 milligrammi); quindi dopo pochi salassi si troverebbero in una condizione a rischio per lo sviluppo di un'anemia da carenza di ferro. Questa è la ragione per cui i donatori di sangue, oggi, fanno un massimo di quattro donazioni all'anno e i loro indici del ferro (ferritina in particolare), vengono regolarmente analizzati.
Nei pazienti con sovraccarico di ferro il discorso è diverso. Essi hanno una grande disponibilità di ferro in eccesso che varia, a seconda della malattia e dell'età di diagnosi, dai 3000 fino ai 30000 milligrammi. Questa grande quantità di ferro, depositata in gran parte nel fegato, viene rapidamente messa a disposizione per costruire nuovi globuli rossi, cosicché i pazienti con emocromatosi sono in grado di sostenere un ritmo di salassi settimanali, senza sviluppare anemia, cosa impossibile per chiunque altro.
In questi pazienti, infatti, è essenziale impostare una terapia regolare con ritmi settimanali o talvolta, in casi specifici (pazienti con sovraccarico di ferro lieve, di età superiore ai 60 anni), quindicinale. Il salasso infatti, stimola anche l'assorbimento del ferro a livello intestinale, per cui un regime di salassi troppo blando, dilazionato nel tempo, si accompagnerebbe ad un contemporaneo riaccumulo di ferro che vanificherebbe in gran parte la terapia.

L'evidenza dell'efficacia si basa su dati scientifici
L'evidenza dell'efficacia della salassoterapia nei pazienti con emocromatosi si basa su una serie di dati che sono stati oggetto di ricerca medica negli anni passati e i cui risultati hanno dimostrato senza ombra di dubbio la validità di questa terapia. Con una salassoterapia adeguata si ottiene la progressiva riduzione dei valori di ferritina e della percentuale di saturazione della transferrina che testimonia la graduale eliminazione del ferro in eccesso.
Nell'emocromatosi classica la diminuzione dei valori di ferritina precede quella della percentuale di saturazione della tranferrina. Ciò è dovuto al fatto che prima viene rimosso il ferro depositato nei tessuti, di cui la ferritina costituisce l'indicatore, e solo successivamente comincia a diminuire il ferro circolante nel sangue e di conseguenza anche la saturazione della transferrina.
La diminuzione della ferritina sierica non è sempre lineare e talvolta accade che l'andamento procede a gradini, con fasi di riduzione più rapida e fasi di rallentamento. Quando il valore di ferritina scende sotto i 50 mg/L e la percentuale di saturazione della transferrina sotto il 30%, si può dire che il paziente è ferro depleto e cioè che non ha più ferro depositato in eccesso nei tessuti. Raggiunti questi valori il paziente viene inserito in un regime di mantenimento variabile da individuo a individuo (da 2 salassi a 10 salassi annui) per mantenere il risultato ottenuto, regime che va continuato fino ad età avanzata.
Gli studi clinici hanno dimostrato che la salassoterapia evita lo sviluppo delle complicanze correlate alla malattia (cirrosi epatica, diabete, cardiopatia, ecc.) se queste non si sono ancora sviluppate, ma migliora anche le condizioni dei pazienti che già presentano alcune di queste complicazioni, in particolare la cardiopatia ed in parte il diabete. Meno efficace è invece la terapia nel ridurre il rischio relativo allo sviluppo della patologia articolare che coinvolge circa il 20% dei pazienti.
L'evidenza più drammatica dell'efficacia della salassoterapia nei pazienti con emocromatosi viene dagli studi di sopravvivenza. Dopo 10 anni di osservazione, la sopravvivenza era del 95% nei pazienti trattati contro il 10% dei pazienti non trattati (Conte et al. Liver; 6: 310-315, 1986). Nei pazienti senza cirrosi trattati con regolare salassoterapia, la sopravvivenza a 20 anni era del tutto sovrapponibile a quella dei soggetti normali (Niederau et al. New England Journal of Medicine; 313: 1256-1262, 1985), a dimostrazione che una terapia adeguata è in grado di garantire ai malati di emocromatosi una normale aspettativa di vita.

Salassoterapia e donazioni: un nodo difficile da sciogliere
L'utilizzo dei pazienti con emocromatosi come possibili donatori di sangue costituisce un problema largamente dibattuto che ha visto prese di posizione opposte nei diversi paesi. La Croce Rossa Canadese (Canadian Red Cross Society Blood Transfusion Service), la Banca centrale del sangue in Svezia, alcuni centri esterni al Red Cross System (Croce Rossa Britannica), il Welsh Regional Transfusion Center nel Galles, alcuni ospedali della California accettano soggetti sani con l'emocromatosi come donatori volontari.
Altri, come l'American Red Cross Blood Service (il servizio americano che definisce le regole per i Centri trasfusionali) e la National Academy of Medicine in Francia hanno espresso parere sfavorevole. Questo parere sfavorevole non dipende tanto dalla sicurezza del sangue dei soggetti omozigoti, quanto dalla definizione di chi debba essere un donatore sano. A tutt'oggi infatti il soggetto affetto da emocromatosi è considerato malato, anche chi non presenta alcuna delle complicanze della malattia. Un'altra ragione addotta è che la donazione di sangue deve essere un atto volontario e non un atto determinato da una necessità, come invece è per i pazienti con emocromatosi.
In uno studio da noi condotto negli ultimi anni presso due centri trasfusionali del Nord-Italia, l'incidenza dell'emocromatosi è risultata pari a due casi su mille individui sani. Ciò significa che comunemente, sangue proveniente da donatori con emocromatosi omozigote, ma ignari di esserlo, viene raccolto e trasfuso. Una quota ancora maggiore di sangue viene abitualmente e inconsapevolmente raccolta da soggetti eterozigoti (portatori sani) la cui prevalenza è elevata, pari a circa uno su dodici abitanti.
L'attuale politica generale dei centri trasfusionali in Italia, è che se un soggetto viene riconosciuto affetto da emocromatosi omozigote viene escluso dal pannello dei donatori. Noi suggeriamo un comportamento diverso per questi soggetti che preveda il monitoraggio dello stato del ferro in collaborazione con Centri specialistici e la raccolta del sangue da parte del Centro trasfusionale a frequenze da stabilire, fatti salvi gli usuali criteri di affidabilità del sangue raccolto.
Uno screening per la diagnosi precoce dell'emocromatosi, oltre ai vantaggi conseguenti al riconoscimento della malattia prima dello sviluppo dello complicanze (vantaggio per i pazienti, ma anche riduzione dei costi per la società), potrebbe avere un ulteriore ritorno: il paziente affetto da emocromatosi potrebbe essere a tutti gli effetti un superdonatore e contribuire, almeno in parte, a coprire l'esigenze sempre crescenti di sangue, che obbligano alcuni centri trasfusionali a comprare il sangue altrove.

La salassoterapia: come la vedono i pazienti
I medici considerano abitualmente la salassoterapia una terapia efficace e ben tollerata. Quest'ultima considerazione si basa sul fatto che in genere, salvo casi sporadici, i pazienti non si lamentano e molti riferiscono di stare meglio, di essere meno stanchi e "più leggeri", ma è proprio così?
Al recente Congresso internazionale sulle malattie da ferro (Bioiron, Sorrento, giugno 99) è stato presentato uno studio di un gruppo francese operante in Bretagna all'Ospedale di Rennes, il cui titolo era: Esperienza pratica e tolleranza della salassoterapia in 353 pazienti affetti da emocromatosi (Autori: Moirand R et al.). I risultati dello studio, presentati in forma concisa, indicavano che solo il 54% del campione in esame (186 pazienti) considerava il trattamento come "senza alcun problema". I problemi principali riportati dai pazienti erano:
- il dolore relativo alla puntura, più frequente per gli uomini (59% del campione) che nelle donne (28%);
- la difficoltà a trovare la vena (nel 59% delle donne e nel 35% degli uomini);
- una lieve e occasionale sensazione di malessere durante il salasso (riferita dal 31% dei soggetti), che si ripresentava più volte solo nel 7% dei casi;
- sensazione di capogiro al termine del salasso nel 23%;
- affaticamento dopo il salasso nel 65% dei pazienti, riferito di discreta entità nel 9% e importante e prolungato nel 3% dei pazienti.
Conoscere le problematiche dei pazienti è importante perché aiuta medici e infermieri a capire cosa può essere migliorato e come, o, se questo non è possibile, a condividere, almeno empaticamente le "sofferenze" dei malati. Scrivete all'Associazione la vostra esperienza, c'è spazio per ognuno di voi.

dr. Alberto Piperno

[Articolo pubblicato il 14-12-99]