COMPLICANZE DELL'EMOCROMATOSI EREDITARIA: FEGATO

Il danno d'organo indotto dal progressivo accumulo di ferro può interessare fegato, articolazioni, ipofisi, cuore, pancreas, tiroide. A partire da questo articolo descriveremo organo per organo tutte le complicanze dell'emocromatosi ereditaria. Nella seguente tabella sono schematicamente riportati gli organi e il rispettivo danno indotto dall'accumulo di ferro.

SEDE	DANNO
Fegato	Fibrosi o cirrosi
Pancreas	Diabete
Cuore	Scompenso cardiaco e aritmie
Scheletro	Artrite, osteoporosi
Ipofisi	Ipogonadismo, ipotiroidismo
Tiroide	Ipo o ipertiroidismo
Cute	Iperpigmentazione

Per fortuna il classico quadro clinico di emocromatosi ereditaria caratterizzato dalla presenza di cute scura, cirrosi epatica, diabete è sempre meno frequente (cosiddetto diabete bronzino); oggi infatti la diagnosi viene posta sempre più precocemente grazie all'individuazione di un singolo sintomo o ad alterazioni degli indici del ferro nel sangue (percentuale di saturazione della transferrina e/o concentrazione della ferritina). I sintomi quali: stanchezza cronica inspiegabile, dolori articolari, osteoporosi, impotenza, mancanza delle mestruazioni, fegato ingrossato, aritmie cardiache ed alterazioni degli enzimi del fegato dovrebbero suggerire al medico il sospetto di emocromatosi ed un controllo degli indici del ferro. Tutte le manifestazioni cliniche, esclusa l'artropatia, sono correlate all'entità del sovraccarico di ferro.

FEGATO
Il fegato è la sede dove più precocemente si accumula il ferro, è infatti l'organo che normalmente è deputato ad immagazzinare ferro. Anche se non sempre l'interessamento epatico è la causa che induce il paziente a rivolgersi dal medico, le alterazioni epatiche sono le prime a comparire. Esiste una stretta relazione tra la quantità di ferro accumulato nel fegato e la possibilità che insorga fibrosi e cirrosi epatica.
Diversi studi hanno inoltre dimostrato l'aumentato rischio di sviluppare tumore del fegato nei pazienti con emocromatosi ereditaria e cirrosi epatica. Questo rischio giustifica controlli regolari dell'ecografia epatica (ogni 6-12 mesi a seconda dei casi), poiché la diagnosi precoce del tumore permette interventi terapeutici mirati ed efficaci.

Nonostante l'evidenza clinica, non sono ancora pienamente compresi i meccanismi mediante i quali il ferro in eccesso provoca un danno al fegato. E' noto che in condizioni di sovraccarico, il ferro in eccesso, non più legato alle proteine come la ferritina, esercita la sua azione tossica pro-ossidante. Le cellule vengono danneggiate, muoiono e vengono sostituite da tessuto fibrotico (è un po' come quando ci tagliamo e sulla parte di cute lesa si forma una cicatrice).
Inoltre, il ferro in eccesso stimola direttamente la produzione di fibre collagene e quindi il processo di fibrosi. Il progressivo accumulo di tessuto fibrotico nel fegato porterà poi all'insorgenza della cirrosi dove la maggior parte del tessuto del fegato è sostituito da tralci fibrosi. La cirrosi è una condizione caratterizzata da un aumentato rischio di sviluppare il tumore del fegato nel tempo. Tutti questi processi possono essere ulteriormente aggravati dalla concomitante presenza di un'infezione virale (virus dell'epatite B o dell'epatite C), da un'eccessiva assunzione di alcolici o da altre sostanze tossiche per il fegato.
Nei pazienti in cui viene ipotizzata la presenza di un danno del fegato la modalità con cui poter realmente valutare questo danno è la biopsia epatica con la valutazione istologica.

Dott.ssa Chiara Corengia
Centro Emocromatosi - Monza

BIOPSIA EPATICA

La biopsia epatica è considerata l'indagine più specifica per la determinazione della natura e dello stadio evolutivo delle malattie di fegato. Essa fornisce importanti indicazioni sullo stadio della malattia, sull'andamento futuro della malattia e sulle possibili indicazioni terapeutiche.

TECNICA
La metodica più diffusa è quella a cielo aperto o percutanea sotto guida ecografica; essa si basa sull’impiego di un semplice ago montato su una sonda ecografica mediante apposito adattatore. E' possibile eseguire la biopsia epatica percutanea senza guida ecografica, ma previa definizione della "finestra" bioptica. L'ago passando per la parete addominale permette di asportare, per aspirazione o metodica tranciante, un piccolo frammento di tessuto epatico di circa 2-3 cm di lunghezza, che dopo accurata colorazione, sarà inviato al medico specialista (anatomopatologo) la cui valutazione sarà dirimente per una corretta diagnosi.
L'intera manovra ha una durata brevissima, non provoca dolore se non quello connesso alla perforazione della parete addominale o della muscolatura intercostale o diaframmatica (simile a quello di un'iniezione).

INDICAZIONI
La biopsia consente la definizione diagnostica dell’epatopatia nel 90% dei casi e prevede svariate indicazioni; di seguito sono elencate le malattie per cui è più frequentemente indicata.
- Sovraccarico di ferro: valutazione del danno d'organo e determinazione del reale accumulo di ferro nel tessuto epatico.
- Epatopatia alcolica, steatoepatite non-alcolica: diagnosi e definizione dello stadio di malattia.
- Epatiti croniche da virus B e C: definizione dello stato di malattia.
- Epatite autoimmune: diagnosi e definizione dello stato di malattia.
- Malattie metaboliche di natura ereditaria e congenite (es. malattia di Gaucher, deficit di alfa1antitripsina): diagnosi e definizione dello stato di malattia.
- Valutazione di una massa epatica riconosciuta con esami strumentali (ecografia, TAC).
- Nelle condizioni di persistente alterazione di esami di funzionalità epatica (transaminasi, gammaGT) di origine ignota.

CONTROINDICAZIONI E COMPLICANZE
La biopsia è controindicata quando esistono "problemi" a carico delle piastrine (deficit numerico o funzionale) o a carico dei fattori della coagulazione. Per tale motivo gli esami preliminari sono: emocromo, esami di coagulazione (PT, PTT) e tempo di emorragia che devono essere superiori a dei limiti prefissati a livello internazionale.
Le complicanze dell'esame sono in genere poco frequenti, si manifestano al massimo nelle 24 ore successive la manovra. L'atteggiamento osservazionale nel dopo-biopsia è variabile da reparto a reparto. In alcuni, il paziente viene inviato a domicilio dopo 4 ore previo controllo ecografico, in altri dopo 12 ore e in altri dopo 24 ore. In ogni caso sono previsti controlli regolari della pressione arteriosa e dell'emocromo nelle prime due ore (per escludere fatti emorragici). Solo l'1-3% necessita di ulteriori approfondimenti.
La complicanza più frequente è il dolore nella sede della biopsia con irradiazione alla spalla. Il dolore è di modesta intensità e transitorio ed è controllabile con terapia specifica. La persistenza del dolore o il suo aggravamento dovrebbero indurre a sospettare la presenza di una complicanza emorragica. L'emorragia è la più frequente fra le complicanze della biopsia epatica anche se è rara (0,3%) e di lieve entità. Nel sospetto di un sanguinamento è indicata l'esecuzione di un esame ecografico, che permetterà di visualizzare eventuali raccolte ematiche che, in genere, si autolimitano. In generale la biopsia ecoguidata riduce i rischi di complicanze e la loro entità. La mortalità è bassa, risultando pari a 1 caso su 10000-12000 fino a 20000 biopsie.
Concludendo, la biopsia epatica è da considerarsi un esame molto importante e sostanzialmente sicuro se eseguito da mani esperte.

Dott.ssa Raffaella Mariani
Centro Emocromatosi - Monza

[Articolo pubblicato il 24-01-03]