IL SOVRACCARICO DI FERRO NEI PAZIENTI EMATOLOGICI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO DI MIDOLLO: UNA PROBLEMATICA EMERGENTE
Il trapianto autologo (autotrapianto) o allogenico (da un donatore a un paziente ricevente) di cellule staminali (cellule in grado di dare origine a tutti gli elementi del sangue) è il trattamento curativo per molti pazienti affetti da malattie ematologiche maligne e non. Il trapianto viene impiegato in tutte quelle patologie che causano un'alterazione qualitativa o quantitativa delle cellule staminali emopoietiche, ovvero le leucemie acute e croniche, linfomi, le aplasie midollari (condizioni che causano la totale inefficienza del midollo), le emoglobinopatie (talassemia major). In tutte queste malattie, l'obiettivo del trapianto è la guarigione.
Prima del trapianto il paziente viene sottoposto ad una chemioterapia o ad una radiochemioterapia a dosaggi molto elevati con l'obiettivo di distruggere tutte le cellule (malate e non) del midollo osseo e di ridurre le sue difese immunitarie, così da rendere possibile l'attecchimento delle nuove cellule. Tale terapia viene definita "di condizionamento". In questa fase e in quelle successive, il numero di globuli bianchi, globuli rossi e piastrine è spesso talmente basso da richiedere un supporto trasfusionale intensivo.
Nella fase di "aplasia" conseguente alla terapia "di condizionamento" il paziente riceve, tramite infusione in vena, il trapianto di cellule staminali. Le numerose trasfusioni di sangue eseguite durante queste fasi conducono inevitabilmente allo sviluppo di un sovraccarico di ferro (vedi riquadro sotto).
Nel post-trapianto il sovraccarico di ferro aumenta il rischio di infezioni specialmente opportunistiche (da Yersinia enterocolitica, Vibrio vulnificans, Listeria monocytogenes, Aspergillosi, etc), di malattia veno-occlusiva (danno a carico della rete vascolare del fegato in grado di determinare grave compromissione delle sue funzioni). Un elevato valore di ferritina pre-trapianto viene ritenuto un fattore di rischio di mortalità indipendente. Inoltre sembra possa influenzare il rischio di malattia del trapianto contro l'ospite (acronimo GVHD, graft versus host disease). La GVHD è una specie di rigetto al contrario in cui le cellule immunitarie del donatore contenute nel midollo trapiantato riconoscono come "estraneo" il nuovo organismo, determinando delle reazioni caratteristiche a carico della cute, del fegato e dell'intestino.
Il danno da sovraccarico di ferro post-trasfusionale si manifesta generalmente dopo 100-150 sacche di sangue trasfuse (equivalenti a 25-40 g di ferro), ma nei pazienti sottoposti a trapianto è stato osservato anche per quantità inferiori (meno di 50-60 unità). Infatti nel post-trapianto una quota di ferro si accumula anche per un aumentato assorbimento intestinale di ferro indotto dall'azione lesiva dei farmaci sulla mucosa intestinale o a livello del fegato. Depositi di ferro avvengono principalmente nel fegato, nel cuore e nelle ghiandole endocrine, determinando un danno e infine una disfunzione e un'insufficienza d'organo.
Il metodo più semplice e rapido per verificare la presenza di un accumulo di ferro è la ferritina sierica. L'iperferritinemia è di comune riscontro nei pazienti sottoposti a trapianto ematopoietico. Tuttavia la ferritina non sempre costituisce un preciso indicatore dei depositi di ferro dal momento che può essere influenzata da altri fattori, spesso presenti in questi condizioni, quali lo stato infiammatorio e un danno epatico.
Valori di ferritina sopra i 1000 mg/L ad almeno un anno dal trapianto devono far sospettare l'esistenza di un sovraccarico marziale che deve essere verificato attraverso metodi più precisi ma più complessi o invasivi. La risonanza magnetica quantitativa definisce con precisione l'entità dei depositi (definiti come concentrazione epatica di ferro: LIC) ma è un esame disponibile solo in alcuni centri specializzati; la biopsia epatica oltre alla definizione del sovraccarico (espresso come LIC) permette la valutazione della compromissione/dello stato di salute del fegato (fibrosi).
Le linee guida raccomandano lo screening per il sovraccarico di ferro nei pazienti liberi da malattia. La modalità con cui affrontare la valutazione diagnostica e l'approccio terapeutico deve tenere in considerazione le caratteristiche cliniche di ciascun paziente, in particolare la presenza di sofferenza a carico del fegato, del cuore, la presenza di anemia e l'entità del sovraccarico di ferro.
La ferrodeplezione è pertanto consigliata nei pazienti con documentato sovraccarico di ferro e alterazioni dei test di funzionalità epatica e/o coinvolgimento cardiaco. La salassoterapia (rimozione di 350-400 cc di sangue), a cadenza variabile da settimanale a mensile, con o senza il supporto con eritropoietina è considerata la terapia di prima scelta. La terapia con farmaci chelanti è invece considerata di seconda scelta e rivolta a coloro che presentano controindicazioni alla salassoterapia.
Per quanto i primi dati sembrino suggerire l'utilità di tale approccio diagnostico e terapeutico, al momento attuale non è possibile stabilire con precisione il beneficio della terapia ferrodepletiva in questi pazienti.
Dr.ssa Raffaella Mariani
Prof. Alberto Piperno
Trasfusioni croniche di sangue causano sovraccarico di Fe (via parenterale).
1 unità di sangue contiene circa 200 mg di ferro.
Inizialmente il sovraccarico di ferro trasfusionale interessa i macrofagi
(cellule spazzino, ma con il tempo il ferro si accumula anche nei parenchimi (la
parte più nobile) iniziando a determinare il danno a carico di organi e tessuti.
Per prevenire il danno è opportuno iniziare una terapia per rimuovere il ferro
in eccesso il più precocemente possibile.
[Articolo pubblicato il 06-12-2010]