L'EMOCROMATOSI NEL 2002 - STUDIO FAMIGLIARE E TERAPIA
STUDIO FAMIGLIARE E DEFINIZIONE DEL DANNO D'ORGANO
CORRELATO ALLA MALATTIA
Una volta posta diagnosi di emocromatosi è essenziale lo studio famigliare e, in
casi selezionati, lo studio dei danni d'organo correlati alla malattia (tabella 4).
a) Studio famigliare
Nell'emocromatosi ereditaria di tipo 1, poiché la malattia
è autosomica recessiva (si manifesta cioè quando il difetto genetico è trasmesso
sia dal padre che dalla madre), il rischio di malattia è maggiore nei fratelli
che nei figli del malato; tuttavia, data la possibilità di matrimoni con persone
a loro volta affette o portatrici di un difetto genetico (eterozigoti), l'analisi
nei figli è più che giustificata. In ogni caso sarebbe consigliabile estendere
l'analisi degli indici del ferro a tutti i famigliari. Lo studio famigliare
prevede in prima istanza l'esecuzione degli indici del ferro (percentuale di
saturazione della transferrina e ferritina sierica) e del test molecolare per il
gene HFE. Nel caso d'identificazione di nuovi soggetti affetti, si riproduce
l'iter diagnostico previsto nei probandi (soggetti affetti).
Nelle altre forme si emocromatosi (non legate al gene HFE), lo studio familiare
(che dovrebbe comprendere tutti i famigliari di 1° grado) si basa
prevalentemente sugli esami biochimici e, qualora sia stato identificato il
difetto genetico, si può ricorrere all'analisi molecolare. Diversamente dalle altre forme di emocromatosi, nell'emocromatosi di
tipo 4, legata a difetti del gene della ferroportina1, l'eredità è di tipo
dominante ed è quindi facile trovare persone affette in tutte le generazioni.
b) Studio dei danni d'organo
Studi recenti hanno messo in evidenza che per
valori di ferritina sierica inferiori a 1000 mcg/L, in presenza di transaminasi
normali, non c'è rischio di cirrosi epatica (a meno che non coesista un introito
elevato di alcool o una coinfezione dei virus epatitici), rendendo praticamente
inutile, in questi casi, la biopsia epatica. Poiché nell'emocromatosi
dell'adulto le altre complicanze, esclusa l'artropatia, sono in genere presenti
solo nelle fasi più avanzate di malattia, non è necessario ricorrere con
sistematicità alla valutazione approfondita delle complicanze nei soggetti in
fase precoce, a meno che non esistano dei sintomi o dei segni che possano
suggerirle. La tabella 4 riassume le indicazioni da seguire nei pazienti in
relazione al loro status clinico, indicazioni che possono comunque essere
modificate in presenza di situazioni particolari. Nell'emocromatosi giovanile il
danno cardiaco e gonadico (deficit di produzione degli ormoni da cui dipende lo
sviluppo sessuale) può precedere il danno epatico per cui, in tal caso, il
protocollo diagnostico deve comprendere la valutazione di tutte le possibili
complicanze.
TERAPIA
Scopo della terapia nei pazienti affetti da emocromatosi è di rimuovere il
deposito di ferro in eccesso dall'organismo. Questo obiettivo viene raggiunto
mediante la rimozione periodica di sangue (salasso terapia). L'organismo, per
ricostruire i globuli rossi persi ad ogni salasso, utilizzerà così, di volta in
volta, parte del ferro depositato nell'organismo. La terapia prevede una fase
iniziale in cui si mira al raggiungimento della ferrodeplezione (cioè a
rimuovere completamente il ferro in eccesso) e una fase di mantenimento che mira
a mantenere i depositi di ferro nell'organismo nello stato di normalità
raggiunta con la fase iniziale.
a) Fase iniziale
Il regime terapeutico iniziale prevede la rimozione di
un'unità di sangue (circa 400 ml nell'uomo e 350 ml nella donna) alla settimana;
ogni ml di sangue intero rimosso corrisponde a circa 0,5 mg di ferro rimosso.
Questo regime terapeutico standard può essere comunque ridotto per frequenza o
entità dei salassi nei casi diagnosticati in fase iniziale in cui il regime può
essere adattato al singolo individuo. Si suggerisce di iniziare la terapia per
valori di ferritina > 200 mcg/L nella donna e > 300 mcg/L nell'uomo.
Per valori di ferritina inferiori il soggetto potrebbe essere proposto come
donatore di sangue, una volta che le disposizioni nazionali per i centri
trasfusionali permettano le donazioni ai soggetti affetti da emocromatosi, come
avviene in altri paesi del mondo.
Durante la terapia vanno controllati regolarmente i valori di ferritina, di
percentuale di saturazione della transferrina e dell'emocromo
con una frequenza variabile ogni 4 o 8 salassi a seconda dell'entità del
sovraccarico, per evitare lo sviluppo di un'anemizzazione, possibile soprattutto
nei casi con minor sovraccarico di ferro. La ferrodeplezione viene definita
quando i valori di ferritina sono inferiori a 50 mcg/L e la percentuale di
saturazione della transferrina inferiore al 50%; alcuni autori tuttavia
suggeriscono valori più bassi fino ad indurre una lieve anemizzazione.
Nell'emocromatosi di tipo 4 va applicato un protocollo a minore frequenza e
entità di prelievo. Questi pazienti, infatti, possono tollerare male la terapia
e sviluppare un'anemizzazione
anche nelle fasi precoci del trattamento, che va quindi adattato alla singola
persona in funzione dei valori di emoglobina. In alcuni casi specifici (cirrosi
epatica con deficit di sintesi epatica) si può ricorrere alla salassoterapia con
reinfusione del plasma o all'eritrocitoaferesi (procedura con cui vengono
rimossi dal torrente circolatorio solo i globuli rossi risparmiando così il
plasma e le altre cellule del sangue). La reinfusione con plasma o derivati o
con semplice glucosata al 5%, può essere proposta (previa valutazione della
riserva cardiaca) anche nei soggetti con iniziale cardiopatia. L'uso di eritropoietina (molecola che stimola la produzione dei globuli rossi) in
supporto alla salassoterapia è proponibile nei casi di associazione con forme di
anemia quali per esempio la beta-talassemia, assai comune in Italia. Tale procedura
non è però prevista nelle condizioni di prescrivibilità del farmaco. Si tratta,
comunque, di situazioni rare da valutare caso per caso.
b) Fase di mantenimento
Una volta raggiunta la ferrodeplezione il paziente
viene inserito in un regime terapeutico che prevede la rimozione di un'unità di
sangue con una frequenza variabile, a seconda delle caratteristiche di ciascun
individuo (in genere ogni 2-3 mesi). In questa fase il soggetto potrebbe essere
nuovamente proposto come donatore di sangue (vedi sopra).
c) Terapie alternative ai salassi
Nei rari casi di emocromatosi in cui non è
possibile ricorrere alla salassoterapia (cardiopatia, cirrosi di grado avanzato,
anemia associata) ci si può avvalere dei chelanti del ferro. La desferioxamina (Desferal)
è il farmaco più consolidato nell'uso che peraltro non è efficace per via orale.
Esso viene somministrato mediante pompa infusionale per via sottocutanea alle
dosi di 20-40 mg/kg/die per infusione continua come avviene per i pazienti
affetti da talassemia major e intermedia.
Un'altra modalità prevede l'infusione
sottocutanea di 1000 mg di Desferal diluiti in 10 ml di soluzione, somministrati
sottocute in 10 minuti due volte al giorno. Questa modalità di somministrazione,
già sperimentata nei pazienti con sovraccarico di ferro trasfusionale (talassemia
major), ma non in quelli con emocromatosi, è risultata altrettanto efficace
della via di somministrazione più tradizionale ed ha il vantaggio di evitare
l'uso dell'infusore, spesso non accettato psicologicamente, in particolare dagli
adulti.
Un altro chelante, il deferiprone (Ferriprox) è invece somministrabile
per via orale (75 mg/kg/die), ma attualmente non autorizzato per i pazienti con
emocromatosi.
dr. Alberto Piperno
Tabella 4. Screening delle complicanze nei pazienti identificati affetti da emocromatosi
Organo | Ferritina sierica < 1000 mcg/L | Ferritina sierica > 1000 mcg/L |
---|---|---|
Fegato | Esame obiettivo, transaminasi, ecografia | Idem + biopsia epatica, gastroscopia |
Pancreas | Glicemia basale | Profilo glicemico, fruttosamina, emoglobina glicata, peptide C ore 8-15 |
Cuore | Dato anamnestico, esame obiettivo, elettrocardiogramma | Ecocardiografia, ECG (Holter) |
Asse ipofisi-gonadi | Dato anamnestico, esame obiettivo | Testosterone, LH, FSH, test di stimolazione gonadica (eventuale) |
Articolazioni | Dato anamnestico, esame obiettivo, Rx distrettuale in funzione dei sintomi | Idem + Rx mani, ginocchia o altro distretto in funzione dei sintomi |
[Articolo pubblicato il 30-06-02]