COMPLICANZE DELL'EMOCROMATOSI EREDITARIA: IPOGONADISMO
Il diabete mellito è la principale complicanza di tipo endocrino dell'emocromatosi ereditaria. Anche altre ghiandole endocrine dell'organismo possono essere coinvolte dal danno secondario all'accumulo di ferro: l'ipogonadismo, cioè il deficit della funzione sessuale maschile e femminile, è la seconda manifestazione endocrina di più frequente riscontro nei pazienti emocromatosici.
L'ipogonadismo che può insorgere in pazienti emocromatosici è di tipo "centrale", secondario ad un danno dell'asse ipotalamo-ipofisario, cioè delle strutture ghiandolari localizzate a livello del sistema nervoso centrale e deputate al controllo e alla regolazione delle gonadi (le ovaie nella donna e i testicoli nell'uomo). Nei pazienti emocromatosici, l'accumulo di ferro si realizza a livello ipofisario, nelle cellule gonadotrope, e determina una ridotta produzione degli ormoni (gonadotropine: LH e FSH) che regolano le gonadi. In conseguenza di ciò i testicoli e le ovaie sono meno stimolati a produrre gli ormoni sessuali maschile e femminili (testosterone ed estradiolo), con il conseguente sviluppo dell'ipogonadismo.
La rapidità con cui si accumula il ferro e l'entità del sovraccarico sembrano influenzare lo sviluppo delle manifestazioni endocrine. A conferma di ciò è la maggiore prevalenza dell'ipogonadismo nei pazienti affetti da una forma particolarmente severa e a sviluppo precoce di sovraccarico di ferro (emocromatosi giovanile) rispetto all'emocromatosi di tipo classico; si manifesta infatti nel 96% dei pazienti affetti da emocromatosi giovanile paragonato al 18% di pazienti affetti da emocromatosi classica, con un'età media di insorgenza rispettivamente di 23,3 anni paragonati ai 44,8 anni.
Il danno in età precoce è aggravato anche dal fatto che la maturazione gonadica è strettamente influenzata dall'attività delle gonadotropine. Negli stadi più precoci si osserva una disfunzione delle gonadi in assenza di manifestazioni cliniche, caratterizzata solo da ridotte concentrazioni basali di questi ormoni con normali risposte ai test di stimolazione. Questa condizione si può riscontrare con discreta frequenza nelle fasi iniziali della malattia. Con l'aumentare del sovraccarico di ferro si sviluppa l'insufficienza completa dell'intero asse, caratterizzata dall'assenza di risposta ai test di stimolazione e dalla comparsa dei sintomi clinici.
La più frequente alterazione morfologica testicolare riscontrata nei pazienti emocromatosici affetti da ipogonadismo è rappresentata dalla sclerosi e dall'atrofia dei tubuli seminiferi con una riduzione di numero, fino anche all'assenza completa, delle cellule di Leydig. Ciò determina un deficit di funzione dei didimi che può anche associarsi ad una atrofia degli stessi. Studi bioptici dimostrano che i depositi di ferro a livello dei testicoli sono scarsi e interessano prevalentemente la parete dei vasi sanguigni.
Dal momento che il deficit gonadico nell'emocromatosi è prevalentemente di tipo centrale, si può osservare una buona risposta, in termini di produzione di testosterone, quando al paziente vengono somministrate le gonadotropine. Non si assiste a questa risposta positiva quando, nelle forme più severe, c'è un avanzato grado di atrofia dei didimi nel qual caso si rende necessaria una terapia sostitutiva (testosterone). Meno dati esistono in letteratura sul danno ovarico ferro-correlato e sul trattamento che vede più frequentemente l'utilizzo della terapia sostitutiva con estrogeni e progestinici.
Le manifestazioni cliniche dell'ipogonadismo nei pazienti affetti da emocromatosi non sono diverse da quelle osservate in altre forme di ipogonadismo. Negli uomini esse sono rappresentate da riduzione dei peli corporei, alterata distribuzione della massa adiposa, atrofia testicolare di vario grado, perdita della libido (cioè del desiderio sessuale), deficit della eiaculazione ed impotenza.
Nelle giovani donne la perdita della libido, l'assenza del ciclo mestruale (amenorrea) e l'infertilità sono i sintomi più comuni; la perdita del desiderio sessuale può essere l'unico sintomo nelle donne in post-menopausa. Entrambi i sessi, oltre ai sintomi strettamente correlati all'apparato riproduttivo, possono manifestare osteoporosi, debolezza muscolare e facile affaticabilità dovuta ad una riduzione della massa muscolare anche molto severa.
Dal punto di vista diagnostico, in tutti i pazienti affetti da emocromatosi viene effettuato, mediante un semplice prelievo del sangue, il dosaggio degli ormoni sessuali periferici e ipofisari per individuare eventuali deficit anche iniziali. Se i livelli ormonali risultano ridotti, vengono proposte indagini di secondo livello rappresentate dai test dinamici e di stimolazione. Questo tipo di analisi è molto importante non solo per la corretta diagnosi, ma anche per un eventuale intervento terapeutico.
In alcuni casi, ma non in tutti, l'ipogonadismo può infatti essere reversibile mediante la salassoterapia e ciò si verifica più facilmente in pazienti giovani, cioè negli stadi più precoci di danno ipotalamo-ipofisario. Negli stadi più avanzati, in presenza di un danno definitivo, il quadro è spesso irreversibile e, in tali casi, si deve ricorrere alla terapia ormonale.
Nell'uomo essa è rappresentata da:
a) gonadotropine corioniche, se i testicoli hanno mantenuto una sufficiente
capacità funzionale;
b) testosterone per via intramuscolare o, attualmente, anche transdermica,
qualora i testicoli siano atrofizzati.
Questo trattamento è in genere in grado di restituire libido e potenza sessuale; molti pazienti riferiscono anche un miglioramento del tono muscolare ed un senso di benessere generale dovuto all'azione anabolizzante del testosterone. Tali benefici non sembrano diminuire con una terapia a lungo termine e non sono stati riportati significativi effetti collaterali anche in pazienti monitorati per lunghi periodi. Nelle giovani donne affette da ipogonadismo è utile la somministrazione ciclica degli ormoni sessuali femminili (estrogeni e progesterone). Se la paziente non è fertile e desidera procreare, si deve ricorrere alla somministrazione delle gonadotropine.
dott.ssa Anna Vergani
[Articolo pubblicato il 10-10-04]